สารบัญ
การเลือกซื้อประกันสุขภาพในปัจจุบันมีเงื่อนไขและข้อยกเว้นที่เป็นมาตราฐานเหมือนกันแทบจะทุกที่แต่บางบริษัทอาจมีรายละเอียดบางข้อที่แตกต่างกันออกไป นอกจากนี้ก่อนซื้อประกันสุขภาพ เราควรศึกษาข้อมูลก่อน เพื่อรองรับความต้องการของผู้เอาประกันที่จะเข้ามาเลือกซื้อ แต่โดยรวมแล้วทุกบริษัทประกันภัยได้วางมาตรฐานในการจัดกลุ่มข้อยกเว้นทั่วไปของประกันสุขภาพออกมาเป็นสัดส่วนซึ่งจะมีประมาณ 29 ข้อ ทั้งนี้ข้อมูลทั้งหมดอาจจะดูเยอะจนเกินไปและเนื้อหาจะค่อนข้างยาว วันนี้ น้องกันเอง จึงสรุปข้อมูลทั้งหมดแบ่งออกมาเป็น 6 กลุ่ม เพื่อให้เพื่อนๆ เข้าใจได้ง่ายขึ้น ไปดูกันเลยค่ะ
กลุ่ม 1 » โรคที่ไม่คุ้มครอง
กลุ่ม 2 » การรักษาที่เข้าข่ายการเสริมความงาม หรือ การดูแลสุขภาพ
กลุ่ม 3 » ค่าใช้จ่ายอุปกรณ์ทางการแพทย์ และ วิธีการรักษาบางประเภท
กลุ่ม 4 » ความผิดปกติของร่างกายบางประการ (อาจซื้อความคุ้มครองเพิ่มได้)
กลุ่ม 5 » การบาดเจ็บที่เกิดจากผู้เอาประกันภัยเป็นผู้กระทำ
กลุ่ม 6 » การบาดเจ็บหรืออาการเจ็บป่วยที่เกิดจากเหตุการณ์รุนแรงตามประเภทที่กำหนด
กลุ่ม 1 : โรคที่ไม่คุ้มครอง
- โรคเรื้อรังจากการบาดเจ็บ หรือ อาการเจ็บป่วยที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัยอีกทั้ง ภาวะที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิด (Congenital) , ปัญหาด้านพัฒนาการ หรือ โรคทางพันธุกรรม
- โรคเอดส์, กามโรค หรือ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
- โรคที่เกี่ยวเนื่องกับสภาวะทางจิตใจ หรือที่เรียกว่า โรคทางจิตเวช
กลุ่ม 2 : การรักษาที่เข้าข่ายการเสริมความงาม หรือ การดูแลสุขภาพ
- การรักษา และ การผ่าตัดเพื่อเสริมความงาม หรือ การควบคุมน้ำหนักตัว เว้นแต่ การรักษาในกรณีตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นถึงจะได้รับความคุ้มครอง
- การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของวัย หรือ การรักษาความผิดปกติทางเพศรวมถึงการแปลงเพศ
- การตรวจสุขภาพทั่วไป, การร้องขอเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล หรือ การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุซึ่งไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
- การปลูกฝี หรือ การฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนภายหลังได้รับการบาดเจ็บที่ได้รับความคุ้มครอง ยกตัวอย่างเช่น สุนัขกัด, แมวข่วน
กลุ่ม 3 : “ ค่าใช้จ่ายอุปกรณ์ทางการแพทย์และวิธีการรักษาบางประเภท ”
- การตรวจรักษาที่อยู่ระหว่างทดลองการตรวจรักษาโรค หรือ อาการหยุดหายใจขณะนอนหลับรวมถึงการตรวจ หรือ การรักษาในความผิดปกติของการนอนหลับ และ การนอนกรน
- การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก
- ผู้เอาประกันเป็นแพทย์สั่งจ่ายยาให้แก่ตัวเอง รวมถึงค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกัน
- เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker, อวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย อุปกรณ์เทียม, เครื่องมือทางการแพทย์และเวชภัณฑ์คงทน เช่น เครื่องช่วยฟัง, แว่นตา, เลนซ์เครื่องช่วยหายใจ, อุปกรณ์ออกซิเจน, เครื่องวัดสัญญาณชีพ (ชีพจร ความดัน อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้ำยันต่างๆ รถเข็นผู้ป่วย และ อวัยวะเทียม (แขนเทียม, ขาเทียม, ตาเทียม)
- การบริการโดยพยาบาลพิเศษ
กลุ่ม 4 : “ ความผิดปกติของร่างกายบางประการ ”
ข้อยกเว้นในส่วนนี้ บางบริษัทประกันภัยได้ออกแบบให้ผู้เอาประกันสามารถซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติมได้ แต่จะมีเงื่อนไขความคุ้มครองกำหนดไว้ดังต่อไปนี้
- การตั้งครรภ์, แท้งบุตร, ทำแท้ง, การคลอดบุตร, โรคแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์, การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา), การทำหมัน และ การคุมกำเนิด
- การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา, การทำเลสิค, ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็น หรือ การรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
- การตรวจรักษา หรือ ผ่าตัด เกี่ยวกับฟัน, เหงือก, การทำฟันปลอม, การครอบฟัน, การรักษารากฟัน, อุดฟัน, การจัดฟัน, ขูดหินปูน, ถอนฟัน, การใส่, รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอม การครอบฟัน และ การรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม
กลุ่ม 5 : “ การบาดเจ็บที่เกิดจากผู้เอาประกันภัยเป็นผู้กระทำให้เกิดความเสี่ยงขึ้น ”
- การรักษา หรือ บำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือ สารออกฤทธิ์ต่อจิต ประสาท
- การรักษา และ การตรวจวินิจฉัยที่ไม่เกี่ยวข้องกับคำวินิจฉัย อาการ หรือ ภาวะความผิดปกติที่ระบุไว้ในใบรับรองแพทย์
- การฆ่าตัวตาย, การพยายามฆ่าตัวตาย, การทำร้ายร่างกายตนเอง, การพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเอง หรือ ยินยอมให้ผู้อื่นกระทำไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึงอุบัติเหตุจากการกิน, ดื่ม, ฉีดยา หรือ การฉีดสารมีพิษเข้าร่างกายรวมถึงการใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทำของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือ ยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้ คำว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มี การตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือด ตั้งแต่150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองเข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยั่วยุให้เกิดการ ทะเลาะวิวาท
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองก่ออาชญากรรม ที่มี ความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครอง แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิด รวมถึง เจ๊ตสกีด้วยแข่งสเก็ต ชกมวยโดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือโดยสาร อยู่ในบอลลูน หรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จั๊มพ์ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองกำลังขึ้น หรือกำลังลง หรือขณะโดยสาร อยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้น ขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำในอากาศยาน ใดๆ
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้ได้รับความคุ้มครองปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร และ เข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือปราบปราม
กลุ่ม 6 : “ การบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่เกิดจากเหตุการณ์รุนแรงตามประเภทที่กำหนด ”
สำหรับกลุ่ม 6 นี้ โปรประกันขออนุญาตไม่สรุปสั้นๆนะคะ เนื่องจากเป็นเหตุการณ์ที่ต้องกำหนดอย่างชัดเจน
- สงคราม, การรุกราน, การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ, การกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะมีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม, สงครามกลางเมืองซึ่งหมายถึงสงครามระหว่างชนที่อาศัยอยู่ในประเทศเดียวกัน, การแข็งข้อการกบฏ, การจลาจล, การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย, การปฏิวัติการรัฐประหาร, การประกาศกฎอัยการศึก หรือ เหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
- การก่อการร้าย
- การแผ่รังสี หรือ การแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือ ซากนิวเคลียร์ ใดๆ อันเนื่องมาจากการเผาไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และ กรรมวิธีแห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินติดต่อไปได้ด้วยตัวเอง
- การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือ ส่วนประกอบของนิวเคลียร์ รวมถึงวัตถุอันตรายอื่นใดที่อาจเกิดการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้
เป็นอย่างไรกันบ้างคะ สำหรับข้อยกเว้นทั้ง 6 กลุ่ม ที่ น้องกันเอง นำมาให้ทุกท่านได้ทราบกันวันนี้ คงจะทำให้เข้าใจในเงื่อนไข และ ข้อยกเว้น ของประกันสุขภาพกันมากขึ้นนะคะ แล้วเราก็ได้รู้ด้วยว่าเหตุที่เราซื้อประกันสุขภาพแต่ไม่ได้รับความคุ้มครองเพราะอะไร เพราะจริงๆแล้วข้อมูลเหล่านี้ค่อนข้างละเอียดอ่อนก่อนซื้อประกันภัยเราควรต้องใช้เวลาศึกษาพอสมควรค่ะ ในครั้งหน้า น้องกันเอง จะมีเรื่องราวอะไรน่าสนใจมาฝาก อย่างลืมติดตามกันนะคะ และหากเพื่อนๆ ท่านไหนอยากรู้เรื่องประกันสุขภาพ หรือสนใจอยากทำประกันสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นของตัวเพื่อนๆ เอง หรือคนที่เพื่อนห่วงใย อย่าลืมนึกถึง น้องกันเอง นะคะ ขอให้ “น้องกันเอง” ได้เป็นหนึ่งในใจของทุกท่านด้วยนะคะ บอกแล้วไง ว่า”น้องกันเอง” เป็นกันเองสุดๆ สามารถแชทมาคุยกับโปรประกันได้เลยนะคะ ทีมงานชื่อ Proprakan ยินดีตอบทุกคำถาม ด้วยความเต็มใจค่ะ #สุขภาพจะดีได้อยู่ที่ตัวเรานะคะ