รู้หรือไม่? คนบางคนถึงแม้อยากจะทำประกันสุขภาพมากแค่ไหน แต่ก็ไม่สามารถทำได้เพราะบริษัทประกันไม่รับ
หลังจากที่เราได้ศึกษาดูรายละเอียดสิทธิประโยชน์ความคุ้มครองของประกันสุขภาพ และตัดสินใจที่จะซื้อแผนความคุ้มครองสุขภาพดีๆ ให้กับตนเองหรือให้กับคนที่เรารัก แต่พอคุยกับบริษัทประกัน บริษัทฯ กลับปฏิเสธการรับทำประกัน
ซึ่งสาเหตุหลักส่วนใหญ่ก็เห็นจะหนีไม่พ้นเรื่อง ความน่าจะเป็นที่จะเกิดเจ็บป่วยขึ้นกับตัวผู้ที่จะทำประกันในอนาคตอันใกล้หรือโรคที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ทีนี้เรามาลองศึกษากันดูนะคะ ว่าบริษัทประกันส่วนใหญ่เขาใช้อะไรบ้างเป็นเกณฑ์ในการตัดสินว่า จะรับหรือไม่รับ
1.ช่วงอายุ
โดยทั่วไปแล้วแผนประกันสุขภาพจะมีมากมายหลายแผนความคุ้มครอง เช่น ประกันสุขภาพเด็ก ประกันสุขภาพผู้สูงวัย ประกันสุขภาพแบบทั่วไป เป็นต้น ซึ่งขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัทประกันภัย ว่าจะนำเสนอแผนประกันแบบไหนอย่างไร แต่ไม่ว่าจะเป็นแผนประกันแบบใดก็ตาม “อายุ” จะเป็นส่วนหนึ่งในเงื่อนไขของการพิจารณารับประกันเสมอ เช่น
- อายุ 15 วัน – 60 ปี
- อายุ 1 เดือน – 10 ปี
- อายุ 1 เดือน – 70 ปี
- อายุ 50 ปี – 70 ปี เป็นต้น
ซึ่งถ้าหากเราทำประกันภายในช่วงอายุที่กำหนด บริษัทประกันบางแห่งก็จะให้ต่อประกันเพิ่มไปได้เรื่อยๆ จนกระทั่งถึงอายุสูงสุดตามที่บริษัทประกันกำหนดไว้ เช่น ช่วงอายุ 15 วัน – 60 ปีบริบูรณ์ สามารถต่อประกันไปได้จนถึงอายุ 80 ปีบริบูรณ์ เป็นต้นค่ะ ดังนั้น หากเราอายุยังไม่อยู่ในช่วงที่กำหนด หรืออายุเลยกำหนดไปแล้ว ก็จะไม่สามารถทำประกันสุขภาพได้ค่ะ
2.ค่า BMI สูงหรือต่ำกว่ามาตรฐาน
ก่อนอื่นเลย อยากให้ทราบว่าค่า BMI คืออะไรกันก่อนนะคะ BMI ย่อมาจากคำ Body Mass Index ซึ่งได้รับการแปลเป็นภาษาไทยว่า ดัชนีมวลกาย ถึงแม้ว่าชื่อจะบอกว่ามวลกาย แต่ที่จริงแล้วค่า BMI นั้น เป็นค่าอัตราส่วนระหว่างมวลของเรากับส่วนสูง โดยกำหนดว่า
BMI = น้ำหนักตัว (กิโลกรัม)/ส่วนสูง(เมตร ยกกำลัง2)
องค์การอนามัยโลก (World Health Organization : WHO) ได้ใช้ค่า BMI เป็นดัชนีชี้วัดปริมาณไขมันในร่างกายของผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 20 ปีขึ้นไป เพื่อระบุถึงความเสี่ยงต่อการเป็นโรคอ้วนหรือผอมจนเกินไป โดยใช้เกณท์ตามที่กำหนดในตารางข้างล่างนี้
| BMI | ภาวะน้ำหนักตัว |
| ค่า BMI < 18.5 | อยู่ในเกณฑ์น้ำหนักน้อยหรือผอม |
| ค่า BMI 18.5 – 22.90 | อยู่ในเกณฑ์ปกติ |
| ค่า BMI 23 – 24.90 | น้ำหนักเกิน |
| ค่า BMI 25 – 29.90 | โรคอ้วนระดับที่ 1 |
| ค่า BMI 30 ขึ้นไป | โรคอ้วนระดับที่ 2 |
หากใครมีค่า BMI สูง อยู่ในเกณท์ที่ระบุว่ามีน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วน ก็อาจจะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคภัยไข้เจ็บอื่นๆ ตามมา เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคข้อเข่าเสื่อม โรคหยุดหายใจขณะหลับ โรคมะเร็งชนิดต่างๆ เป็นต้น
ดังนั้น เราจึงสามารถใช้ค่า BMI เป็นดัชนีชี้วัดในการประเมินสุขภาพเบื้องต้นได้ บริษัทประกันทุกบริษัทจะใช้ค่า BMI เป็นเกณท์ตัดสินว่าควรจะรับทำประกันหรือไม่ เช่น บางบริษัทอาจจะกำหนดไว้ว่า จะรับประกันก็ต่อเมื่อ ค่า BMI ต้องไม่เกิน 32 บางบริษัทประกันอาจกำหนดว่า ค่า BMI ต้องไม่เกิน 35 เป็นต้นค่ะ
3.สภาพสุขภาพ หรือโรคเดิมที่เป็นมาก่อนการรับประกัน
บริษัทประกันภัยจะไม่รับทำประกันหรือคุ้มครองโรคที่เคยเป็นมาก่อน ซึ่งในการพิจารณาว่าจะรับหรือไม่รับโรคใดบ้างนั้น อาจแตกต่างกันไปตามเงื่อนไขของแต่ละบริษัทประกัน ในที่นี้ขอแบ่งเป็น โรคร้ายแรงที่ไม่รับประกันภัยเลย กับโรคที่สามารถรับประกันภัยได้
โรคร้ายแรงที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ หรือต้องใช้เวลาในการรักษายาวนาน บริษัทประกันจะไม่รับทำประกันสุขภาพเลย เช่น
- โรคเอดส์หรือภาวะติดเชื้อ HIV
- เคยได้รับหรือต้องรักษาด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกและหรือการปลูกถ่ายอวัยวะอื่นๆ
- โรคมะเร็ง
- โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง
- โรคพาร์กินสัน
- โรคและความผิดปกติทางระบบภูมิคุ้มกัน
- โรคและความผิดปกติทางจิต
- โรคอัลไซเมอร์
- ออทิสติก และดาวน์ซินโดรม
- ภาวะพิการ
โรคที่สามารถรับประกันภัยได้ เพียงแต่บริษัทประกันจะไม่คุ้มครองในโรคเดิมที่เป็นมาก่อนนี้รวมถึงโรคใหม่ที่สืบเนื่องจากโรคเดิมก็จะไม่คุ้มครองค่ะ เช่น
- มีก้อนเนื้อ เนื้องอก ซีสต์ หรือติ่งเนื้อภายในร่างกาย (ที่ยังไม่ได้ตัดออก) และภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
- โรคความดันโลหิตสูง
- โรคเบาหวาน
หมายเหตุ: ในตัวอย่างของโรคที่ไม่สามารถรับทำประกันได้เลย กับโรคที่ยังสามารถรับประกันได้ ตามข้างต้นนี้ ในแต่ละบริษัทหรืออาจมีหลักการพิจารณาที่ไม่เหมือนกันเพราะขึ้นอยู่กับเงื่อนไขรับประกันในแต่แผนประกันนั้นๆดังนั้น เมื่อเราต้องการทำประกันสุขภาพ ขอให้แถลงข้อเท็จจริงในสุขภาพของเรา เพื่อให้บริษัทประกันพิจารณาการรรับประกันได้อย่างถูกต้องนะคะ
4.อาชีพ
ประกันสุขภาพส่วนใหญ่มีความคุ้มครองในเรื่องของประกันอุบัติเหตุแนบเข้ามาให้ด้วย ดังนั้น “อาชีพ” จึงเป็นส่วนหนึ่งของการพิจารณาการรับประกัน และในบางบริษัทประกันถึงแม้จะมีหรือไม่มีประกันอุบัติเหตุแนบเข้ามาด้วย ก็จะพิจารณาเป็นรายอาชีพไป
เช่น ในบางแผนประกันอาจจะไม่รับอาชีพแพทย์ พยาบาล เนื่องจากเป็นอาชีพที่ต้องพบเจอกับผู้คนมาก มีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อได้มากกว่าอาชีพอื่นๆ (อาชีพ แพทย์ พยาบาล จะมีแผนประกันที่รับทำประกันภายใต้เงื่อนไขที่บริษัทประกันกำหนดแยกต่างหาก)
โดยในการพิจารณาอาชีพที่รับทำประกันนั้น หลักๆ จะขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละบริษัทประกันภัย ซึ่งในการรับประกันภัยมีการแบ่งอาชีพเป็น 4 ชั้น (ข้อมูลจาก คปภ.) ดังนี้
- อาชีพชั้น 1 ลักษณะงานส่วนใหญ่ทำงานประจำในสำนักงาน และทำงานที่ไม่ได้ใช้เครื่องจักร เช่น ผู้บริหาร พนักงานบริษัท แพทย์ เภสัชกร พยาบาล ข้าราชการ เป็นต้น
- อาชีพชั้น 2 ลักษณะงานที่ทำส่วนใหญ่อยู่นอกสำนักงาน หรือต้องทำงานกลางแจ้งตลอดเวลา เป็นกลุ่มช่างฝีมือที่มีความชำนาญและทักษะ บางครั้งอาจจะมีการใช้เครื่องจักร เช่น อาชีพ ตัวแทน/นายหน้า วิศวกร ช่างไม้ เจ้าของกิจการขนาดเล็ก เป็นต้น
- อาชีพชั้น 3 ลักษณะงานที่ทำส่วนใหญ่มีการใช้เครื่องจักรกลหนัก หรือเป็นผู้ใช้แรงงาน หรือทำงานนอกสำนักงานเป็นประจำ เช่น ผู้ที่ปฏิบัติงานด้านช่าง ด้านการผลิต การขนส่ง พนักงานขาย นักแสดง มัคคุเทศก์ นักข่าว พนักงานขับรถ เป็นต้น
- อาชีพชั้น 4 ลักษณะงานที่มีโอกาสเกิดอุบัติเหตุมากที่สุด มีความเสี่ยงสูงมากกว่าอาชีพชั้นอื่นๆ เป็นพิเศษ เช่น มีอาชีพเป็น นักแสดงผาดโผน คนงานก่อสร้าง พนักงานรักษาความปลอดภัย พนักงานรับส่งเอกสาร เป็นต้น
จากเงื่อนไขในการรับประกันทั้ง 4 ข้อ ที่กล่าวมาข้างต้นนี้ ที่อาจทำให้เราไม่สามารถทำประกันสุขภาพได้ คงพอทำให้ผู้อ่านทุกท่านได้พอเข้าใจในเงื่อนไขการรับประกันสุขภาพบ้าง ไม่มากก็น้อย
ดังนั้น หากเราต้องการมีประกันสุขภาพไว้เพื่อวางแผนการดูแลสุขภาพในระยะยาวของเราแล้ว อยากให้รีบทำเมื่อตอนยังมีสุขภาพแข็งแรงดี เพราะหากรอเมื่อมีโรคภัยแล้ว เราอาจจะไม่สามารถทำประกันสุขภาพได้ หรือหากทำได้ ก็จะเสียสิทธิ์และประโยชน์ในการคุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนไปค่ะ